商城县人民政府办公室关于印发商城县保险业“巩固脱贫成效、助推乡村振兴”实施方案的通知

 

 

 

 

 

 

商政办〔2020〕15号

 

 

商城县人民政府办公室

关于印发商城县保险业“巩固脱贫成效、助推乡村振兴”实施方案的通知

 

各乡、镇人民政府，各管理处、办事处，县政府各相关部门：

《商城县保险业“巩固脱贫成效、助推乡村振兴”实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

 

 

 

　　　　　　　  　　　　2020年7月4日

 

商城县保险业“巩固脱贫成效、助推乡村

振兴”实施方案

 

为充分发挥商业保险社会发展“稳定器”、财政资源“放大器”、经济运行“助推器”的功能作用，引导保险业精准服务脱贫攻坚、乡村振兴的重点领域和薄弱环节。根据河南银保监局《河南银行业保险业“巩固乡村脱贫成效、助推乡村振兴”试点工作指导方案》（豫银保监办发〔2019〕201号）、《商城县委县政府关于实施乡村振兴战略的意见》（商发〔2018〕13号）和《商城县委县政府关于坚持农业农村优先发展深入推进乡村振兴战略的实施意见》（商发〔2019〕2号）文件精神，结合我县实际，制定如下实施方案。

一、总体目标

通过大力开展保险业巩固脱贫成效、助推乡村振兴工作，提升贫困人口保障水平，巩固脱贫攻坚成效，为实施乡村振兴打下良好基础，确保到2020年底，贫困人口与全县一道进入全面小康社会，到2021年底，基本形成商业性、政策性、合作性等不同保险模式协作配合、共同参与的工作格局，“保费低廉、保障适度、保单通俗”的普惠保险产品不断丰富，重大民生保险“愿保尽保”，生产生活得到现代保险全方位保障，商业保险服务实体经济质效显著提升。

二、基本原则

（一）政府引导，市场运作。以市场化为导向，以政策扶持为支撑，综合运用财政补贴等多种方式，发挥保险机构专业优势，创新保险支农惠农方式，重点解决脱贫人口返贫、边缘人口致贫等问题，为现代农业发展、农民增收致富、脱贫和防返贫提供有力保障。

（二）因地制宜，创新模式。紧紧围绕我县特殊环境、特色产业，按照政策有效率、产业得保障、农民获实惠、机构可持续的思路，引导商业保险在保本微利基础上，大力推进险种“增品扩面提标降费”，加大特色农业保险、保险服务模式等创新力度，提升保险服务效率和杠杠效应。

（三）统筹谋划，协同推进。以河南银保监局商城试点为契机，加强政策沟通，统筹各方资源，不贪大求多，注重点面结合、远近并重，各职能部门、乡镇（处）与承办机构协作配合，有计划、有节奏、有重点地抓好政策落实，积极稳妥推进各项工作稳步开展，形成并巩固长效机制。

三、主要内容

用足用好国家惠农惠民政策，统筹推进“农业保、特色保、防贫保、健康保、产业保”五大行动，创新更富活力的巩固脱贫体制机制，助推乡村振兴。

（一）农业保

主要工作：稳步扩大传统政策性农业保险覆盖面，实现愿保尽保，提升农业应对自然风险能力。启动水稻农业大灾保险，由传统政策性农业保险保物化成本提高至保完全成本，提升规模经营农户应对大灾风险能力。

保险标的：1.中央财政农业保险保费补贴的大宗作物农业保险。涉及商城县的主要有水稻、小麦、油菜、花生四种种植业保险和能繁母猪、育肥猪、奶牛等三种养殖业保险。2.水稻农业大灾保险。

保险责任、费率：保险责任、保险费率等依据《河南省2016年农业保险工作方案》（豫财金〔2016〕11号）、《河南省财政厅关于调整育肥猪保险公益林保险费率的通知》（豫财金〔2017〕20号）、《农业保险支持农业“四优四化”发展的财政政策措施》（豫财金〔2017〕63号）、《河南省人民政府办公厅关于加快稳定生猪生产保障市场供应的通知》（豫政办〔2019〕52号）和《河南省农业大灾保险试点方案》（豫财金〔2019〕34号）等文件精神执行。

资金来源：依照有关文件，中央财政农业保险保费补贴的大宗作物农业保险保费由中央、省、市、县级财政和农户自缴部分组成，县级财政依据险种需配套分担的保费比例如下：水稻、小麦均为0%，油菜、花生均为10%，能繁母猪、育肥猪、奶牛分别为21%、10%和21%。

水稻农业大灾保险保费补贴由中央、省、市级财政和农户自缴部分组成，县级财政无需分担。

涉及全县建档立卡贫困户参保的，其费率在现有基础上下调20%。

责任单位：县财政局牵头，县农业农村局、脱指办、林茶局、特产局等部门以及各乡镇（处）配合。

（二）特色保

保险标的：根据商城县委、县政府《关于加快发展农业特色产业的意见》（商文〔2020〕14号），初期选择稻虾、农业大棚、茶树及油茶、食用菌、中药材等特色产业开展特色农业保险试点工作。

保险责任、费率：特色农业保险试点以保障自然灾害、重大病害、意外事故等造成的保险标的物化成本损失为主。支持和引导承办机构创新产品研发，推出目标价格保险、天气指数保险、产量保险、收入保险等品种，满足我县广大农户特别是新型农业经营主体的保险多样化需求。

经办保险机构设计的种植类保险产品，必须符合国家和我省现行规定，不得设置绝对免赔，相对免赔不得高于30%。完全成本保险的保险责任应涵盖当地主要的自然灾害、重大病虫害和意外事故等。承办保险机构要积极开发承保市场风险的价格保险和收入保险产品。

为提高承保主体积极性，所有经办保险机构要向承保主体承诺，利用自身业务渠道，联合银行机构为所承保的农户、合作社等新型经营主体提供“保险+信贷”综合金融类服务，满足承保主体的融资需求。原则上为投保的产业提供的信贷投放规模不低于实收保费额的5倍。

资金来源：根据省财政厅、省农业厅《农业保险支持农业“四优四化”发展的财政政策措施》（豫财金〔2017〕63号），地方特色农业保险保费补贴负担比例为：县级财政负担80%（可向省财政申请以奖代补50%的资金），农户、龙头企业、合作社、家庭农场、种植大户等投保人负担20%。

涉及全县建档立卡贫困户参保的，其费率在现有基础上下调20%。

风险动态调节机制：

县政府根据承保主体缴费情况设立年度特色农险保费总额，承办机构按照一定的比率从特色农险理赔金额中提取管理费用，管理费提取比率不得超过12%，主要用于承保出单、事故理赔、系统维护、理赔鉴定等人力和物力费用。在保险期结束后，扣除赔款及运营费用如有结余，则顺延为下一年度县级财政补贴的保险费，下一年度保险费不足部分仍按照原渠道、原比例筹集。

责任单位：县财政局牵头，县农业农村局、脱指办、林茶局、特产局等部门以及各乡镇（处）配合。

（三）防贫保

保险对象：贫困边缘的非贫困户和已脱贫户中易返贫户。

保险责任、费率：根据医保、教体、民政、交警大队等单位近两年来，因病、因学、因自然灾害、因交通事故造成的群众较大经济负担的基础数据进行收集、分析。分别确定商城县的已脱贫户和非贫困户中的低收入户中因病、因学、因灾的补助预警线。第三方机构以家庭的收入情况和家庭财产等情况，确定农户家庭的“承受力”。以河南省要求的稳定脱贫线即5000元为保障线。超过监测预警线的，纳入拟保障名单，通过个人实际开销减去第三方机构认定家庭“承受力”后，以发放防贫金方式，进行差额补贴，基本达到保障线。

资金来源：县财政全额负担。

风险动态调节机制：保险金采取滚动形式，“多退少补”，余额结转下一年度。若本年度发生理赔支付金额超过项目投入金额，政府进行追加投入。

责任单位：县脱指办牵头，县财政局、医保局、教体局、民政局、交警大队等部门以及各乡镇（处）配合。

（四）健康保

主要工作：

1.严格落实国家医保政策，指导中国人寿继续做好大病保险、困难群众大病补充保险承办工作，进一步加大向贫困人口倾斜力度，缓解因病这一最大致贫返贫因素。发挥商业保险优势，协助医保部门做好医疗控费。

2.建设商城县乡村医生智慧医疗。以中国人寿、省卫健委“互联网+健康+保险”战略合作为载体，依托中国人寿在全县建立乡医助理队伍，协助乡村医生完善居民健康档案，利用现代技术推进农村地区公共卫生服务、村卫生室、乡村医生培训、分级诊疗和健康保障“五大升级”。借助该系统“一健通”APP信息技术平台，对接国家十二项基础卫生服务，提升农村公共卫生的服务能力，推进公共卫生服务信息化，提高居民健康档案的真实性，时效性，加快家庭医生签约工作进度。利用商业保险技术支持，探索搭建基于互联网的县、乡、村三级远程医疗系统，完善县乡村三级机构远程视频诊疗服务。

3.在基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险一站式结算的基础上，指导医疗定点医院与商业保险加强系统对接，将患者商业健康保险纳入即时理赔，提高报销效率，减轻患者负担。

4.加快发展农村小额人身险保险、妇女安康及两癌筛查救助等普惠保险业务，提升特殊人群风险保障水平。继续做好扶贫干部、驻村第一书记人身保险工作，为扶贫干部干事创业保驾护航。

资金来源：大病保险、大病补充保险、扶贫干部、驻村第一书记人身保险等政策性险种，按省市相关政策要求执行。其他险种和工作由商业保险机构按照市场化原则推进，政府相关部门做好组织推动。

责任单位：县卫健委、医保局分别负责，县委组织部、脱指办、妇联等部门以及各乡镇（处）配合。

（五）产业保

主要工作：

1.利用保险机构“政融保”、“政银保”、借款人意外险等合作模式和险种，拓宽融资渠道，提升信用水平，缓解实体企业和创业者融资难、融资贵问题。

2.引导实体企业提升风险意识，利用财产保险、工程保险等险种转移风险，减轻重大事故中政府负担。

3.指导商业保险机构以商城试点为契机，积极向总部争取最低费率和政策支持，为商城本地特产等产品提供产品质量责任保险等各类险种，引导保险机构所属或合作的各类电商平台积极上线商城特色和优质产品。

4.优化营商环境，吸引更多的保险等金融机构在商城购置办公用房，支持房地产市场稳定健康发展。借鉴兰考经验，研究启动“保险+期货”试点。

资金来源：“政融保”、“政银保”项目所需建立的风险分担、信用评价、信息采集等机制另行研究确定。其他险种由政府相关部门组织推动，按照自主自愿、个人缴费的原则进行商业化运作。

实施方式：县金融服务中心、银保监组牵头，县工信局、住建局、财政局、人行以及县各金融、保险机构配合。

四、保障措施

（一）加强组织领导。在县委县政府统一领导下，在县银行保险服务“三农”工作办公室协调下，各相关部门、乡镇（处）按照本实施方案相关任务和工作要求，将保险业“巩固脱贫成效、助推乡村振兴”纳入本单位重要议事日程，及时研究和解决发展中遇到的困难和问题，确保各项政策按时落地、保质保量完成。

（二）强化责任落实。各相关部门、乡镇（处）明确专人与县银行保险服务“三农”工作办公室进行对接，各乡镇（处）切实承担起工作实施的主体责任，发挥好乡村干部积极性，推动各项工作任务有序开展。各承办保险机构要增强社会责任感，利用网络、人才、管理等专业优势，合理公正、公开透明、依法合规做好理赔服务。

（三）做好监督考核。各相关部门要加强对各政策性险种资金使用情况、保险服务情况的考评工作，定期对相关保险机构工作开展情况进行督查，每年年底对服务质量、群众满意度等情况进行专项考核，并与下一年度相关工作计划挂钩，奖罚分明，扶优限劣，对服务不到位、考核不合格、群众不满意的保险机构，及时进行更换和调整。

（四）加大宣传力度。各相关部门以及保险承办机构要充分利用网络、广播、电视、报纸以及新媒体等手段，向广大农户宣传普及农业保险知识和政策，提高惠民政策的知晓度，增强群众风险意识和保险意识。积极总结方案推进中出现的典型经验做法，加强推广宣传，营造良好氛围。

 

附件：1.商城县中央补贴政策性农业保险方案

2.商城县地方特色农业保险方案

3.商城县精准防贫工作实施方案（试行）

4.商城县“保险+”乡村医生智慧医疗建设实施办法

5.商城县一站式即时理赔工作管理办法

附件1

 

商城县中央补贴政策性农业保险方案

 

一、中央财政保费补贴的大宗作物农业保险

（一）保险品种

种植业：水稻、小麦、油菜、花生保险；

养殖业：能繁母猪、育肥猪、奶牛保险。

（二）保险责任

1.种植业。保险责任为保险合同中列明的因人力无法抗拒的自然灾害，包括暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、内涝、风灾、雹灾、冻灾、旱灾、地震等自然灾害，泥石流、山体滑坡等意外事故，以及病虫草鼠害等对投保农作物造成的损失。烟叶的保险责任为雹灾、洪水（政府行蓄洪除外）、旱灾、风灾、暴雨、病毒病、黑茎病造成的损失。

2.养殖业。保险责任为重大病害、自然灾害、意外事故、政府扑杀等所引致的保险个体直接死亡。

（1）重大病害包括：

能繁母猪和育肥猪：猪丹毒、猪肺疫、猪水泡病、猪链球菌、猪乙型脑炎、附红细胞体病、伪狂犬病、猪细小病毒、猪传染性萎缩性鼻炎、猪支原体肺炎、旋毛虫病、猪囊尾蚴病、猪副伤寒、猪圆环病毒病、猪传染性胃肠炎、猪魏氏梭菌病，口蹄疫、猪瘟、高致病性蓝耳病及其强制免疫副反应。

奶牛：口蹄疫、布鲁氏菌病、牛结核病、牛焦虫病、炭疽、伪狂犬病、副结核病、牛传染性鼻气管炎、牛出血性败血症、日本血吸虫病。

（2）自然灾害包括：暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、风灾、雷击、地震、冰雹、冻灾。

（3）意外事故包括：山体滑坡、泥石流、火灾、爆炸、建筑物倒塌、空中运行物体坠落。

（4）当发生高传染性疫病政府实施强制扑杀时，保险公司应对投保农户进行赔偿，并可从赔偿金额中相应扣减政府扑杀专项补贴金额。

（三）保险金额及费率

水稻、小麦、油菜、花生保额分别为487元/亩、447元/亩、193元/亩和457元/亩，费率均为6%，每亩保费分别为29元、27元、12元和27元。

能繁母猪每头保额1500元，费率6%，每头保费90元；育肥猪每头保额800元，费率4.5%，每头保费36元；奶牛每头保额8000元，费率4%，每头保费320元。

（四）赔偿标准

农业保险不同生长期赔偿标准的设定要符合农业生产物化成本的投入规律。水稻返青-分蘖、拔节-抽穗、扬花-成熟生长期的赔偿比例分别为60%、80%、100%，小麦出苗-拔节、孕穗-抽穗、扬花-成熟生长期的赔偿比例分别为60%、80%、100%。保险机构要按照农业生产物化成本的投入进度，合理确定其它种植业保险品种不同生长期的赔偿标准。

种植业保险责任的相对免赔率不得超过30%，投保农作物损失率在80%（含）以上的应视为全部损失。种植业保险及能繁母猪、育肥猪、奶牛等按头（只）保险的大牲畜保险条款中不得设置绝对免赔。养殖业保险条款应将病死畜禽无害化处理作为保险理赔的前提条件，不能确认无害化处理的，保险公司不得赔偿。

二、水稻农业大灾保险

（一）保险品种

水稻。

（二）保险责任

保险责任包括但不限于暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、内涝、风灾、雹灾、冻灾、旱灾、地震等自然灾害，泥石流、山体滑坡等意外事故，以及病虫草鼠害等。其中，洪水、内涝、风灾、雹灾、热害、冷害等直接造成保险标的损失率达到20%（含）以上的；干旱、流行性或爆发性病虫草鼠害以乡镇为单位，损失率达到30%（含）以上的；地震、泥石流、山体滑坡和火灾按实际发生面积。

（三）保险金额及费率

试点期间，面对全体农户的水稻保险，保险金额仍为487元/亩，费率为6%，每亩保费29元，中央、省、市、县财政和农户的保费负担比例为47.5%、30%、2.5%、0%和20%。对面向50亩（含）以上适度规模经营农户的、保险金额为673元的专属水稻保险产品，费率为5%，每亩保费34元，中央、省、市、县财政和农户的保费负担比例为47.5%、30%、2.5%、0%和20%。

（四）赔偿标准

水稻返青-分蘖、拔节-抽穗、扬花-成熟生长期的赔偿比例分别为60%、80%、100%。

附件2

 

商城县地方特色农业保险方案

 

一、投保品种

稻虾、农业大棚、茶树、油茶、食用菌、中药材等我县特色优势产品。

二、投保对象

商城县范围内上述特色产业种养农户、家庭农场、农业生产合作社和龙头企业均可投保。

三、保险产品

（一）稻虾养殖保险

品种一：稻虾天气指数保险

1.保险金额和费率

保险金额2000元/亩，保险费率6%，保险费120元/亩。

2.保险责任

在保险期间内，双方约定区域内的下列任一天气指数高于《不同天气指数对应触发值表》中对应触发值时，则视为保险事故的发生，保险人按照保险合同的约定负责赔偿：

（1）低温指数：是指约定统计期间内的有效累计低温差，即统计自3月10日0时始至4月20日24时止，当实测日最低气温低于13℃（含）为一个有效低温（Ti），累计有效低温差计算公式为：低温指数=∑（13-Ti）（i≤42）；

（2）高温指数：指约定统计期间内有效累计高温差，即统计自5月11日0时始至8月31日24时止，当实测日最高气温高于30℃（含）为一个有效高温（Tn），累计有效高温差计算公式为：高温指数=∑（Tn-30）（n≤113）；

（3）降水指数：指约定统计期间内降水总量，即统计自5月1日0时始至8月31日24时止，降水总量计算公式为：降水指数=∑日降水量（mm）。

在保险期间内，在保险单载明的养殖地点范围内，由于暴雨导致发生溃塘、漫塘造成保险小龙虾损失，保险人按照保险合同的约定在保险金额内负责赔偿。

品种二：稻虾养殖保险

1.保险金额和费率

保额2000元/亩，总保费120元／亩。

2.保险责任

在保险期间内，由于暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、旱灾、持续高温造成淡水小龙虾损失时；或由于甲壳溃烂病、纤毛虫病、病毒病、软壳病直接造成淡水小龙虾损失，且疾病感染率在30%以上（含）时，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。

保险稻虾在收获期前发生自然灾害责任范围内的损失，且损失率在30%（含）以上，赔偿计算公式如下：

赔偿金额=不同养殖期最高赔偿标准×损失率×损失面积×留存率×（1-绝对免赔率）

损失率=（单位面积平均损失数量/单位面积平均养殖数量）×100%。

不同养殖期的最高赔偿标准表

不同养殖期留存率

（二）农业基础设施保险

品种一：温室大棚保险

1.保险金额和费率

温室大棚分为日光温室大棚和塑料大棚两种，日光温室大棚分为竹木土墙、钢竹大棚、钢架大棚，保险金额7000-35000元/亩，保险费率3%；塑料大棚分为钢竹混合和钢架结构，保险金额5000-20000元/亩，保险费率3%。

2.保险责任

在保险期间内，由于火灾、风灾、雹灾、雪灾、暴雨、冰凌原因直接造成保险温室大棚的损失，按照保险合同的约定负责赔偿。

品种二：农业设施及棚内作物保险

1.保险金额和费率

设施大棚保额参照大棚价值确定，费率4%。

棚内农作物保额1000-2000元/亩，保费30-60元／亩。

2.保险责任

设施大棚：在保险期间内，设施大棚由于自然灾害、意外事故导致发生损失，保险人依照保险合同的约定负责赔偿。

棚内农作物：在保险期间内，棚内农作物由于自然灾害、意外事故、病虫鼠害导致在成熟期前发生损失，且损失率达到30%（含）以上，保险人依照保险合同的约定负责赔偿。

保险大棚发生保险责任范围内的损失，赔偿金额按以下方式计算：

1.全部损失：

保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额以保险价值为限；保险金额低于保险价值时，按保险金额赔偿。

2.部分损失：

保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额按实际损失计算；保险金额低于保险价值时，其赔偿金额按保险金额与保险价值比例乘以实际损失计算。

3.保险大棚棚体及其附属设备和覆盖物分项在各自保险金额内按照本保险合同的约定处理。

4.被保险人所支付的必要的、合理的施救费用，按实际支出在保险大棚损失赔偿金额之外另行计算，最高以被施救保险大棚的保险金额为限。

棚内农作物发生保险责任范围内的损失时，根据具体承保品种约定不同成长期赔偿标准，进行赔偿。

（三）茶树种植保险

品种一：茶树种植保险及附加低温指数保险

1.保险金额和费率

保险金额主险2000元/亩，附加险1000元/亩，保险费率主险1%，附加险3%，保险费50元/亩。

2.保险责任

（1）在保险期间内，由于下列原因直接造成保险茶树的死亡，且损失率达到10%（含）以上时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：

①暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、内涝、风灾、雹灾、冻灾、雪灾、旱灾；

②山体滑坡、泥石流；

③火灾；

④病虫草鼠害。

（2）在保险期间内，由于下列原因直接造成保险茶树茶叶的损失，且减产损失率在30%（含）以上，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：

①旱灾；

②病虫草鼠害。

（3）保险茶叶发生保险责任范围内的损失，保险人在保险金额内按照下列方式赔偿：

①统计自3月11日始，至4月4日24时止

当日最低气温低于0摄氏度（含）且高于-3摄氏度（不含）时：日赔偿金额=（1-日最低气温）×20元×保险面积

当最低气温低于-3摄氏度（含）时：日赔偿金额=（1-日最低气温）×100元×保险面积

②统计自4月5日始，至4月21日24时止

当日最低气温低于0摄氏度（含）且高于-3摄氏度（不含）时：日赔偿金额=（1-日最低气温）×10元×保险面积

当日最低气温低于-3摄氏度（含）时：日赔偿金额=（1-日最低气温）×50元×保险面积

若保险合同约定气象观测站实测日最低气温在0℃（含）以下，但经赔偿鉴定小组实际抽样验损并无损失发生，保险人不承担赔偿保险金的责任，不负责赔偿。

保险期间内实行累计赔偿，但每亩累计日赔偿金额以每亩保险金额为限。

品种二：茶叶收入保险

1.保险金额和费率

茶叶(自然灾害责任)保额2000元/亩，保费20元/亩。茶叶(价格责任)保额2000元/亩，保费60元/亩。

2.保险责任

自然灾害责任：在保险期间内，由于自然灾害、意外事故、病虫鼠害导致茶叶在成熟期（收获期）前发生损失，且损失率达到30%（含）以上，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。

价格责任：集中上市期由于市场因素造成的被保险人种植茶叶实际收入低于保险金额，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。

保险茶叶在收获期前发生自然灾害责任范围内的损失，且损失率在30%（含）以上，保险公司按照对应的不同生长期进行分比例赔偿，赔偿计算公式如下：

自然灾害责任赔偿金额=不同生长期最高赔偿标准×损失率×受损面积×(1-绝对免赔率)。

不同生长期对应的赔偿比例表

保险茶叶发生价格责任范围内的损失，保险公司按照茶叶收获期每亩实际收入与每亩约定收入的差额进行赔付，赔偿计算公式如下：

价格责任赔偿金额=（每亩保险金额-每亩自然灾害责任赔偿金额-每亩实际收入）×保险面积×(1-绝对免赔率)

每亩实际收入=每亩实际产量×平均离地价格。

（四）油茶树种植保险

品种一：油茶树种植保险

1.保险金额和费率

保险金额3000元/亩，保险费率1.6%，保险费48元/亩。

2.保险责任

（1）在保险期间内，由于下列原因直接造成保险油茶树体死亡、流失、被掩埋、主干折断或倒伏的直接经济损失，且损失率在10%（含）以上，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：

①火灾；

②暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、内涝、雹灾、风灾、冻灾、雪灾、旱灾；

③泥石流；

④病虫草鼠害。

（2）在保险期间内，由于下列原因直接造成保险油茶果实的损失，且减产损失率在30%（含）以上，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：

①火灾；

②暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、内涝、雹灾、风灾、冻灾、雪灾、旱灾；

③泥石流；

④病虫草鼠害。

（3）在保险期间内，当保险合同双方约定气象观测站在10月1日至11月30日期间内实测日最低气温在-2℃（含）以下时视为保险事故发生，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。

本保险合同所涉及的气象数据，以河南省气象部门发布的保险油茶所在县域的气象数据为准。

品种二：油茶综合收入保险

1.保险金额和费率

油茶树保险保额3000元/亩，保费15元／亩，油茶果实保险保额1000元/亩，保费40元/亩。

2.保险责任

油茶树：在保险期间内，由于自然灾害、意外事故、病虫鼠害导致油茶在成熟期前发生损失，且损失率达到30%（含）以上，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。

油茶果实：自然灾害责任,在保险期间内，由于自然灾害、意外事故、病虫鼠害导致油茶果实在成熟期（收获期）前发生损失，且损失率达到30%（含）以上，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。价格责任,集中上市期由于市场因素造成的被保险人种植油茶果实实际收入低于保险金额，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。

保险油茶在收获期前发生自然灾害责任范围内的损失，且损失率在30%（含）以上，赔偿计算公式如下：

油茶树死亡或推定死亡：

赔偿金额=每亩保险金额×植株死亡率×受损面积

植株死亡率=单位面积植株死亡数量/单位面积植株种植数量

油茶树推定死亡以相关政府职能部门技术鉴定规范为准。植株死亡率、受损面积由保险人、被保险人、技术部门三方勘测后协商确定。

生长结果期不挂果：

赔偿金额=每亩保险金额×30%×损失率×受损面积

损失率＝单位面积受损的植株数量/单位面积种植的植株数量

盛果期不挂果：

赔偿金额=每亩保险金额×40%×损失率×受损面积

损失率＝单位面积受损的植株数量/单位面积种植的植株数量

保险油茶生长结果期不挂果是指因保险责任内的灾害导致保险油茶树当年挂果数量未达到正常年挂果数量的10%（含），最高赔偿保险金额的30%；盛果期不挂果是指因保险责任内的灾害导致保险油茶树当年挂果数量未达到正常年挂果数量的5%（含），最高赔偿保险金额的40%。

保险油茶发生价格责任范围内的损失，保险公司按照油茶收获期每亩实际收入与每亩约定收入的差额进行赔付，赔偿计算公式如下：

价格责任赔偿金额=（每亩保险金额-每亩自然灾害责任赔偿金额-每亩实际收入）×保险面积×(1-绝对免赔率)

每亩实际收入=每亩实际产量×平均离地价格。

（五）食用菌种植保险

品种一：食用菌种植保险

1.保险金额和费率

香菇、平菇保险费率：5%

木耳、羊肚菌保险费率：8%

白灵菇、双孢菇、杏鲍菇、金针菇、茶树菇保险费率：6%

2.保险责任

在保险期间内，由于下列原因直接造成保险食用菌的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：

（1）暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、风灾、雹灾、雪灾、冻灾；

（2）火灾、爆炸、雷击；

（3）异常高温引起的出菇（耳）异常、烂棒等；

（4）病虫害。

保险食用菌的每袋（亩）保险金额参照保险食用菌品种及其投入的生产成本，由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。

保险金额=每袋（亩）保险金额×保险数量

保险数量以保险单载明为准。

保险费＝保险金额×保险费率

3.保险食用菌发生保险责任范围内的损失，保险人按照下列方式赔偿：

（1）采用菌袋生产的

①养菌阶段

a.当单菌袋受损部分达到30%（含）以上时，视为该菌袋全部损失：

赔偿金额=每袋保险金额×60%×损失数量×（1－绝对免赔率）

b.当单菌袋受损部分低于30%（不含）时，剩余部分仍能继续生长，视为部分损失：

赔偿金额=每袋保险金额×30%×损失数量×（1－绝对免赔率）

②采摘阶段

赔偿金额=每袋保险金额×最高赔偿比例×损失数量×（1－绝对免赔率）

最高赔偿比例=1-单位累计已采摘产量/单位标准产量×100%

养菌阶段单菌袋受损部分赔偿后，剩余部分仍能继续生长的，在采摘阶段发生保险责任范围内的损失，最高赔偿比例不超过50%。

（2）未采用菌袋生产的

赔偿金额=不同阶段每亩最高赔偿标准×损失率×损失面积×（1－绝对免赔率）

损失率=单位面积菌株损失数量（或平均损失产量）/单位面积平均菌株数量（或平均正常产量）。

（3）发生保险责任范围内的损失时，保险人按照保险标的单位标准产量和各采摘阶段单位采摘产量确定最高赔偿比例。其中，单位标准产量按照各地食用菌种植技术标准确定，并以保险单载明为准。

（4）各采摘阶段单位采摘产量可按附录《保险标的各采摘阶段单位采摘产量占比参考表》中的相应比例与单位标准产量确定，每日的采摘产量为对应阶段的日均采摘产量。投保人和保险人也可根据食用菌实际生产和采摘情况，在承保时约定采摘阶段和阶段单位采摘产量占比，并在保险单中载明。

品种二：食用菌种植保险

1.保险金额和费率

保险金额按袋（棒）计算，其中香菇4元/袋，秀珍菇2元/袋，木耳2元/袋；费率为4%。

2.保险责任

在保险期间内，由于暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、内涝；异常高温；火灾、爆炸；其它不可预知、无法抗拒的自然灾害直接造成香菇的损失，且损失率达到30%（含）以上时，保险人依照保险合同的约定负责赔偿。

保险食用菌发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：

赔偿金额＝每棒（袋）保险金额×保险数量×损失率×不同生长期赔偿比例×（1-每次事故免赔率）

损失率由保险人会同被保险人、当地农业部门、专家进行损失测算。若食用菌连续受损，保险人按照最后一次受损的现场查勘报告确定最终的损失情况。

食用菌不同生长期赔偿比例对照表

在发生损失后难以立即确定损失率的情况下，实行两次定损。第一次定损先将灾情和初步定损结果记录在案，经一定时间观察期后二次定损，以确定损失程度。

（六）中药材种植保险

品种一：

1.保险金额和费率

保险费率为6%。

2.保险责任

（1）在保险期间内，由于下列原因直接造成保险中药材的损失，且损失率达到20%（含）以上，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：

①暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、内涝、风灾、雹灾、冻灾、旱灾；

②地震、泥石流；

③火灾；

④病虫害。

（2）保险中药材的每亩保险金额参照保险中药材生长期内投入生产成本，由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。

保险金额=每亩保险金额×保险面积

保险面积以保险单载明为准。

保险费＝保险金额×保险费率

（3）保险中药材发生保险责任范围内的损失，保险人按照下列方式赔偿：

①一年收获中药材：

赔偿金额=不同生长期每亩最高赔偿标准×损失率×受损面积×（1-绝对免赔率）

损失率=单位面积植株损失数量（或平均损失产量）/单位面积平均植株数量（或平均正常产量）×100%。

不同生长期的最高赔偿标准

②多年收获、连年收获中药材：

赔偿金额=不同生长年限每亩最高赔偿标准×损失率×受损面积×（1-绝对免赔率）

损失率=单位面积植株损失数量（或平均损失产量）/单位面积平均植株数量（或平均正常产量）×100%

不同生长年限的最高赔偿标准

品种二：

1.保险金额和费率

保额按中药材不同品种物化成本的80%确定，

费率3%～6%。

2.保险责任

在保险期间内，由于自然灾害、意外事故、病虫鼠害导致中药材在成熟期前发生损失，且损失率达到20%（含）以上，保险人依照保险合同的约定负责赔偿。

保险中药材在收获期前发生自然灾害责任范围内的损失，且损失率在20%（含）以上，保险公司按照对应的不同生长期进行分比例赔偿，赔偿计算公式如下：

自然灾害责任赔偿金额=不同生长期最高赔偿标准×损失率×受损面积×（1-绝对免赔率）。

不同生长期对应的赔偿比例表

四、承保流程

（一）组织发动。政府确定宣传计划，釆取召开宣传动员会、印发宣传页、网络电视广播等多种形式推动展业工作。

（二）承保准备。由县农业农村局、林茶局等提供符合条件的龙头企业、合作社、家庭农场、种植大户清单，确定投保对象。由保险公司牵头，农业农村局、林茶局及相关理赔会员单位协助参与，核实投保数量、作物风险状况、坐落位置、权属等内容，填写完善相关单证，共同完成承保验标工作。

（三）缴费出单。由保险机构及农业农村局、林茶局等组织向参保农户及企业收取保费，保险机构在收到参保农户及企业自缴保费后，承保出单。龙头企业、合作社、家庭农场、种植大户实行单独投保，一户一单。

（四）承保档案。保险机构做好承保档案管理工作，承保档案至少应包括以下内容：

1.投保申请明细表；

2.投保单；

3.标的权属资料；

4.保险标的坐落图；

5.验标照片；

6.身份证正反面复印件；

7.组织机构代码证/统一信用代码证；

8.银行卡折复印件；

9.转账凭证

五、理赔流程

（一）报案。出险后，农户第一时间向承办保险机构报案，填写出险通知书。

（二）查勘。接到报案后，保险机构立即成立查勘定损小组，在24小时以内对出险农户及企业进行查勘，并填写查勘报告等相关单证，拍摄影像照片。小组成员应包括保险公司人员、理赔会员代表、农业农村局或协会专家，查勘定损小组由保险机构主导。

（三）定损。由保险机构人员、理赔会员代表、农业农村局协会专家按照相关技术标准对损失数量和损失程度进行核定，出具定损报告，损失核定结果由出险农户及企业签字确认。

（四）赔款支付。材料齐全并核赔通过后，保险机构应于10日内将理赔款支付至出险农户或企业的账号内。

（五）异议处理。出险定损出现争议时，出险农户或企业应于三日内向政府主管部门申请复议，在听取各方意见的基础上，做出维持原定损结果或重新定损的裁决。

六、培训

由特色农业保险经办机构不定期对理赔客户、参加机构人员进行培训，主要包含承保、理赔操作实务及生产管理技术培训。旨在使客户可以参与到特色农业保险的工作中，真正实现互助共济、利益共享、风险共担的目的，并自觉防范风险发生，有效保障农业的稳定健康发展。

七、责任落实

为强化工作职责，提高工作效率，防止和减少工作失误，明确实施过程中经办保险公司、相关部门的职责，将建立特色农业保险推动责任管理办法，压实相关单位、部门责任。同时，形成考核办法并纳入各单位、部门年度整体绩效考核，并根据工作成效进行奖惩。

八、争议处理

在办法实施过程中，若因履行合同内容发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，当事人可向有管辖权的法院提起诉讼，或提交信阳市仲裁机构仲裁。
附件3

 

商城县精准防贫工作实施方案（试行）

 

为巩固脱贫成果，提升脱贫质量，实现商城县到2020年在现行标准下农村贫困人口全部脱贫的目标，结合外县市的先进经验，现就开展精准防贫工作，制定如下方案。

一、总体要求

深入贯彻习近平总书记关于扶贫开发系列重要讲话精神，认真落实精准扶贫精准脱贫基本方略，在积极减少贫困存量的同时，关注处于贫困边缘的非贫困户和已脱贫户中易返贫户两类重点人群。紧盯因病、因学、因灾等致贫返贫主要原因，分类设置精准防贫标准和程序，建立防贫预警和保障机制，从源头上解决因病、因学、因灾等致贫返贫现象。到2020年，全面实现商城县农村贫困人口脱贫目标。

二、精准防贫工作原则

一是县级统筹。此项工作在县脱贫攻坚指挥部统一部署下，下设精准防贫领导小组及其办公室，负责防贫工作的具体落实。

二是专业机构实施。县政府和县内实力较大、人员多，有相关经验的保险公司合作，创设“精准防贫保险”，双方签订合作协议。县财政每年拿出350万元作为防贫保险金，按每人每年50元保费标准为全县10%左右的农村人口购买保险。保险对象为处于贫困边缘的非贫困户（边缘户）和已脱贫户中易返贫户（脱贫监测户）两类重点人群，不具体到人。保险金采取滚动形式,“多退少补”，余额结转下一年度。由保险公司负责开展入户核查，保险金发放等重要环节。

三、精准防贫工作步骤

（一）科学设定“两线一力”。根据医保、教体、民政、交警队等单位近两年来，因病、因学、因自然灾害、因交通事故造成的群众较大经济负担的基础数据进行收集、分析。分别确定商城县的已脱贫户和非贫困户中的低收入户中因病、因学、因灾的补助预警线。第三方机构以家庭的收入情况和家庭财产等情况，确定农户家庭的“承受力”。以河南省要求的稳定脱贫线，即5000元为保障线。超过监测预警线的，纳入拟保障名单，通过个人实际开销减去第三方机构认定家庭“承受力”后，以发放防贫金的方式，进行差额补贴，基本达到保障线。

（二）精准防贫工作步骤。一是信息收集。由相关部门以因病、因学、因灾等不同预警线，确定监测对象并将其相关信息（包括致贫返贫原因、实际医疗花费等情况）报告县防贫办公室。二是情况交办。县防贫办公室接到相关信息后，委托第三方机构逐一调查核实。三是调查核实。第三方机构接到任务后，要在第一时间对被监测对象家庭成员情况、家庭财产情况、家庭负债情况、防贫原因等进行全面了解，独立评议出该户的家庭承受力，提出是否给予保障及保障金额，名单报县防贫办公室。四是结果交办。县防贫办公室将结果汇总以后以乡镇为单位进行任务转办。五是评议公示。有关乡镇接到任务按村进行分解，对调查结果进行评议、公示（为期七天），最终名单及评议记录、公示照片等以乡镇为单位上报县防贫办公室。六是审批备案。由县防贫办公室对乡镇上报结果进行审批、备案，并通知第三方机构发放防贫金。七是资金到户。第三方机构负责按照标准发放防贫金，并将有关凭证上报县防贫办公室存档。

同时，防止个别对象因相关费用低于预警线等原因未被监测到，防贫办公室也接受农户自行申报，经乡、村两级主要领导签字盖章，并以乡镇为单位上报县防贫办公室，再由县防贫办公室按程序进行情况交办、审批备案，符合条件的，按规定标准发放防贫金。

四、精准防贫预警线标准

（一）因病防贫预警线标准

已脱贫户，住院(含大病门诊)医疗费用通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充保险等各类补偿后，以个人自付医院医疗费用0.5万元为预警线，超出预警线且经查勘认定符合条件的，减去家庭“承受力”，剩余部分按照阶梯式比例发放防贫金，其自付费用0.5万元以内部分（含0.5万元）以30%比例发放防贫金，0.5万元至1.5万元（含）部分以50%比例发放防贫金，1.5万元至3.5万元（含）部分以70%比例发放防贫金，3.5万元以上部分以90%比例发放防贫金，最高不超过10万元。对于自付医疗费用低于0.5万元或防贫救助后仍然无力承担剩余医疗费用的，可由本人申请，村乡审核后上报县防贫办公室查勘，属实后可适当提高防贫救助比例，直至全部救助。

非贫低收入户，住院医疗费用通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充保险等各类补偿后，以个人自付医院医疗费用2万元设置预警线，超出预警线且经查勘认定符合条件的，减去家庭“承受力”，剩余部分按照阶梯式比例发放防贫金，其自付费用中2万元以内部分以30%比例发放防贫金，2万元（含）至7万元部分以50%比例发放防贫金，7万元（含）至12万元部分以70%比例发放防贫金，12万元以上部分以80%比例发放防贫金，最高不超过10万元。自付医疗费用低于2万元，且家庭中确实无劳动力、生活困难的，经本人申请，乡村审核同意后上报县防贫办公室，经查勘认定符合条件的按30%比例发放防贫金。对于自付医疗费用低于2万元或防贫救助后仍无力承担剩余医疗费用的，可由本人申请，村乡审核后上报县防贫办公室查勘，属实后可适当提高防贫救助比例，直至全部救助。

因病防贫给付标准

2.因学防贫预警线标准

义务教育之上的学生，包括高中阶段、大中专阶段，全日制在校就读期间，扣除各类助学补贴后，以年支付学费、住宿费、教科书费0.8万元为预警线，对经核实可能致贫或返贫的，减去家庭“承受力”，剩余费用超出预警线0.3万元以上的（含0.3万元）部分以80%比例发放防贫金。

因学防贫给付标准

3.因灾防贫预警线标准

（1）自然灾害类

因火灾、爆炸、自然灾害所导致的家庭房屋建筑物、家庭财产、种养殖场所财产及设施农业损失，扣除其它保险赔付、各界捐助后，家庭依然损失较大的，给予保障。

已脱贫户以0.5万元为预警线，家庭损失在0.5万元以上的，扣除0.5万元起付线，减去家庭“承受力”，超出部分在1万元以下的，由第三方机构按40%比例发放防贫金；1万元（含）至3万元的，按60%比例发放防贫金；3万元及以上的，按80%比例发放防贫金，最高不超过3万元。

非贫困户以2万元为预警线，家庭损失在2万元以上的，扣除2万元起付线，减去家庭“承受力”，超出部分在1万元以下的，由第三方机构按40%比例发放防贫金；1万元（含）至3万元的，按60%比例发放防贫金；3万元及以上的，按80%比例发放防贫金，最高不超过3万元。

因灾防贫给付标准

被保险人	预警线	档次	核实后损失费用	救助比例
已脱贫户	5000元	一档	10000元以下	40%
		二档	10000元（含）-30000元	60%
		三档	30000元（含）以上,30000元封顶	80%
非贫低收入户	20000元	一档	10000元以下	40%
		二档	10000元（含）-30000元	60%
		三档	30000元（含）以上,30000元封顶	80%

（2）交通事故类

经司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治等，统筹考虑交通道路事故救助补助后，仍然可能导致生活处于贫困线以下的家庭，分以下两种情况发放防贫金：一是因财产损失过重可能返贫或致贫的，参照因灾防贫办法发放防贫金；二是因医疗花费过高可能返贫或致贫的，参照因病防贫办法发放防贫金。

四、保障措施

（一）成立精准防贫领导小组。组长由鲁新建同志担任，副组长由分管扶贫、民政、教育、医保、卫健、公安等工作的副县长担任，成员由相关职能部门主要领导组成。

（二）成立工作小组及工作职责。

1.工作小组办公室设在县脱指办。主要工作职责是对业务组提交的监控信息和乡镇上报的申请进行汇总梳理、承接交办及审核。

2.因病防贫业务组设在县医保局。主要工作职责是对全县因病住院（含大病门诊）对象进行监测，收集汇总相关信息，每月5日前将上月因病住院对象自付费用达到预警线的信息数据，经单位主要领导、分管领导签字盖章后报县防贫办公室。

3.因学防贫业务组设在县教体局。主要工作职责是负责对全县因学家庭进行监测，收集汇总相关信息，于每年8月—10月集中将本年度因学防贫监测对象档案数据，经单位主要领导、分管领导签字盖章后报县防贫办公室。

4.因灾防贫业务组1（自然灾害类）设在县应急管理局。主要工作职责是对全县因自然灾害家庭进行监测，收集汇总相关信息，每月5日前将上月因自然灾害受损达到预警线的信息数据经单位主要领导、分管领导签字盖章后报县防贫办公室。

5.因灾防贫业务组2（交通事故类）设在县交警大队。主要工作职责是对全县因交通事故家庭进行监测，收集汇总相关信息，每月5日前将上月因交通事故受损达到预警线的信息数据经单位主要领导、分管领导签字盖章后报县防贫办公室。

附件4

 

商城县“保险+”乡村医生智慧医疗建设

实  施  办  法

第一章  总  则

第一条  为配合商城县医健集团开展“互联网+智慧医疗健康平台”建设，提高乡村医生信息化水平，提升全县乡村医生队伍业务水平和服务能力，按照河南银保监局《河南银行保险业“巩固脱贫成效、助推乡村振兴”试点工作指导方案》（豫银保监发〔2019〕201号）要求，依据中国人寿河南省分公司与省卫健委签订的《创新互联网金融服务 助推乡村振兴战略合作协议》和省保险行业协会建设县、乡、村三级远程医疗体系规划，结合商城县实际情况，特制订本办法。

第二章  工作目标

第二条  建立融合预防、保健、医疗、康复和健康风险保障教育功能的“一站式”互联网+健康+金融运行模式，推广“一键通”APP信息技术平台，对接国家的十二项基础卫生服务，提升农村公共卫生的服务能力。

第三条  通过落地公共卫生服务信息化，提高居民健康档案的真实性，时效性，加快家庭医生签约工作进度。完善签约医生对农村家庭的健康服务。

第四条  通过健康保障普及，医药服务、保险与金融等“一键通”服务，把更多的金融资源配置到乡村振兴的重点领域和薄弱环节。

第五条  搭建基于互联网的县、乡、村三级远程医疗系统，实现县乡村三级机构 “一对一”或“一对多”的远程视频诊疗，实现县乡村三级医疗机构与省级互联网医疗资源的远程视频会诊。

第六条 通过大象融媒体IPTV端接入千家万户，实现老百姓在家通过电视机向各级医疗机构寻医问诊，实现客户在家一站式理赔报案，实现远程的医疗咨询及金融知识普及教育。

第三章  工作实施

第七条  打造乡医助理队伍，助推互联网金融项目落地。中国人寿商城支公司要按照省公司与省卫健委签署战略合作协议的要求，按照确保一乡一人的原则，着力打造覆盖全县18个乡镇的高素质乡医助理队伍，认真履行服务支持、信息收集、服务保障三大职责，积极成为医保政策的宣传员、公卫服务的助理员、综合金融的辅导员、乡村医生的通讯员、风险保障的管理员。

第八条  配置信息化设备，打造乡村医生智慧医疗平台。为全县村医统一配置移动平板电脑，开发安装“一键通”APP和“大象医视”APP，开展公共卫生信息采集与管理、智能咨询与远程诊疗、健康知识讲座、健康风险保障宣传等工作。此项工作设备采购与配备由中国人寿保险公司负责，信息系统开发安装由中国人寿保险公司和省保险行业协会负责，移动终端产生的通话、网络费用及智慧医疗设备的后期使用维护费由使用单位承担。

第九条  推动公共卫生服务升级。中国人寿乡医助理协助服务的乡村医生每两个月进行一次健康知识讲座，同时，通过平板电脑，利用“互联网”、“大数据”等技术搭建“云健康”系统，更加便捷地采集、建立健康服务档案，提高村医公共卫生服务效率。

第十条  推动家庭签约升级。通过构建电子签约系统，实现“互联网+家庭医生签约服务”的智能化信息互通，在现有医疗环境下推动签约、做实签约、提高签约服务水平和覆盖面。

第十一条  实现村医培训升级。利用中国人寿、河南中医传承研究院、河南省健康管理学会的健康管理经验和医疗资源，提供在线继续教育，为村医提供基础理论、医学技术培训，提升村医专业能力。

第十二条  实现分级诊疗升级。以“大象医视”平台为支撑，以中国人寿“一键通”平板电脑为基础载体，搭建基于互联网的县乡村三级远程医疗系统，从而打通分级诊疗“最后一公里”，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，后期配合医健集团做分级诊疗体系建设。

第十三条  实现健康保障升级。进一步落实《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，在宣传普及金融、保险和健康知识基础上，推广拓展专为农村客户专门设计的低费率、高保障型健康保险产品，为广大农村客户提供全方位、多层次的健康保障服务。

第四章  工作要求

第十四条  各项工作开展在中国人寿河南省分公司与省卫健委《创新互联网金融服务 助推乡村振兴战略合作协议》、省保协与县卫健委签署的协议框架范围内进行。

第十五条  平板电脑以乡医会员所在村卫生室为单位进行配置，由乡村医生签订使用协议后领取。

第十六条  平板电脑用于开展基本公共卫生服务和家庭签约医生服务，学习医学专业技术，提高业务技能，乡医会员仅拥有使用权。

在协议期间，因个人原因损坏，会员个人承担维修费用，不能修复或丢失的，需会员个人自费购买同型号设备进行补偿。
附件5

 

商城县一站式即时理赔工作管理办法

第一章  总  则

第一条  为全面贯彻河南银保监局《河南银行保险业“巩固脱贫成效、助推乡村振兴”试点工作指导方案》（豫银保监发〔2019〕201号）精神，对接精准扶贫需求，使商业保险结合互联网技术等在医保改革中发挥更大作用，聚力“服务卓越”， 进一步提升保险行业理赔服务品质和客户体验，同时结合商城实际情况，特制订河南省商城县商业保险一站式即时理赔工作实施管理办法。

第二条  本办法所指商业保险一站式即时理赔是商业保险公司通过与医疗机构、医保、第三方数据公司的系统对接，获取公司商业保险客户的诊疗信息，实现公司客户线上身份识别、数据流转和快速给付的新型理赔服务模式。

对于不能实现一站式即时理赔的，参照本办法，实现在线快速理赔，即商业保险公司通过与医疗机构、医保、第三方数据公司的系统对接，获取公司商业保险客户的诊疗信息,实现T+N的在线快速理赔。

第三条  即时理赔适用范围。适用于在商城县开展医疗费用报销型及住院津贴型相关业务的商业保险公司。

第四条  即时理赔服务对象。购买有商业医疗费用报销型及住院津贴型等保险，在商城县各公立医院住院治疗的患者。

第二章  政策背景

第五条  河南省商业健康保险行业近年来一直以两位数以上的增速呈现快速发展格局，其中16、17连续两年增速更是突破了50%，覆盖客户数量快速增长，提供更好的客户体验成为各家保险公司亟待突破的课题。

同时，国家对于医疗+保险也不断有相关政策出台。国家“十三五”规划鼓励商业保险机构参与医保经办，鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。2019年中国银保监会《健康保险管理办法》指出，充分保障客户隐私和数据安全，依据服务范围和服务对象与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享。《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）文件明确提出：推进“互联网+”医疗保障结算服务与加快实现医疗健康信息互通共享，推进“一站式”结算，为参保人员提供更加便利的服务。

第三章  工作形式

第六条  保险公司开展即时理赔工作，应当充分借助互联网技术手段，开发数据接口平台，做到保险公司理赔业务处理系统与医院信息管理系统、医保信息管理系统的连接，实现患者住院诊疗信息、医保报销信息、保险理赔信息的自动交换流转。

第七条  保险公司可以自行开发数据接口平台，也可以通过行业协会搭建的第三方数据平台，实现患者住院诊疗信息、医保报销信息、保险理赔信息的交换流转。

第八条  实施一站式即时理赔，客户仅需电话或在线报案，且做出相应授权后，保险公司应实现依据平台获取诊疗信息，在参保患者出院时即时进行保险赔付，减轻患者医疗费用负担。

第四章  理赔资金结算

第九条  省保险行业协会或保险公司应与医疗机构协商制定理赔资金的垫付最大额度，最长时限等处理机制，确保参保患者出院结算时，无需支付应由保险公司理赔的医疗费用金额，此金额依据协议由医疗机构垫付，保险公司定期按照理赔清单与医疗机构进行资金结算。

第五章  合规工作

第十条  即时理赔工作开展之前，商业保险公司应与医疗机构签订《定点医疗机构一站式结算服务合作协议》，明确医疗信息保密、患者诊疗费用垫付、保险公司与医院定期费用结算等内容。

第十一条  按照国家个人医疗信息保密相关规定，保险公司应当取得患者个人授权，并确保信息仅适用于理赔工作需要。

第十二条  商业保险公司应根据健康保险监管有关规定，结合本公司内控管理要求，制定一站式即时理赔工作具体作业流程和操作手册，严格开展相关岗位人员培训，在确保即时理赔工作顺利开展的同时，有效防范经营风险。

第十三条  医疗机构应确保住院患者诊疗信息的真实、准确、完整。

第十四条  保险公司开发系统接口程序，或者通过第三方开放相关系统平台，应当严格进行双方业务管理系统参数设置与核对，确保病人诊疗信息、医保报销在系统交互过程中的安全性、准确性和即时性。系统正式使用前，需经过模拟测试和生产环境下试运行，检测合格后方可正式开展即时理赔工作。

第六章  工作责任

第十五条  商城县医保局负责对此项工作在医保政策明确、医保报销范围标准核对、医保报销数据调用、窗口人员业务培训等方面，切实做好支持。

第十六条  商城县卫健委要负责督促商城县各公立医院充分认识到此项工作对于惠便民、利民、惠民的重要意义，积极配合商业保险公司一站式即时理赔工作的开展，在友好协商基础上与保险公司、省保险行业协会签署合作协议。

第十七条  商城县各公立医疗机构要依照与保险公司、省保险行业协会签订的合作协议，在业务系统对接、理赔医疗费用结算等方面做好工作，对商业保险公司、省保险行业协会派驻的理赔服务人员提供适当工作环境。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  商城县人民政府办公室              2020年7月4日印发